“Gyorsan műtsünk, mielőtt a beteg jobban lesz.”

Egy széles körben elterjedt aforizma szerint így viccelődnek az amerikai sebészek egymás között. Miközben a vicc széles körben elterjedt gyakorlattá vált.

Miről szól ez a cikk röviden?

Egyetemista koromban lehetőségem volt egy magánklinikán végignézni nyolc artroszkópiás térdműtétet. A beavatkozás átlagos ideje 5-8 percet igényelt és több mint a felénél, amikor a sebész kamerával egy parányi metszésen keresztül behatolt a térdbe, annyit mondott:

“lehet ébreszteni, itt nincs semmi”

Így néz ki egy placebo műtét.

Honnan tudjuk, hogy a műtétek hatékonyak-e?

Egy gyógyszer piacra kerülését számos kísérlet és vizsgálat előzi meg, míg a legtöbb műtétnél nincs megfelelő bizonyíték annak hatékonyságáról.
Honnan tudjuk, hogy a műtétek utáni javulás nem az eltelt időnek, vagy az orvosba vetett hitnek köszönhető?

Andrew Carr, az Oxfordi Egyetem ortopédiai sebészetének professzora, több sebészeti implantátum fejlesztője és a sebészeti placebo kísérletek úttörője. Szerinte csak randomizált, vak, placebo kísérletekkel lehet megállapítani egy sebészi beavatkozás valódi hatásfokát.

Míg a gyógyszerek esetén a placebót egy hatástalan cukortabletta képezi, addig műtéteknél a placebo csoportot az álműtöttek képviselik. A kísérlet előtt a pácienseket véletlenszerűen két csoportra osztják, mindkét csoport ugyanabban a procedúrában részesül (műtéti előkészületek, érzéstelenítés, altatás), csak annyi különbséggel, hogy míg a valódi csoportban az orvos eltávolítja a kóros szövetet, esetünkben kivágja a problémásnak vélt csontot, addig az álműtétnél csupán egy vágást végez a bőrön, majd összevarja. A kísérlet további részében megfigyelik a páciensek állapotát. Ha a “valódi műtéti” csoportban a páciensek javulásról, míg az “álműtétiben” további panaszokról számolnak be, akkor a műtét hatékonynak tekinthető. Amennyiben mindkét csoportban gyógyulás tapasztalható, a műtét nem hatékony, hisz a változás a placebónak köszönhető.

Az egyik leggyakoribb vállműtét a dekompressziós artroszkópiás beavatkozás. A tavalyi évben publikált tanulmányban 210 vállfájdalomban szenvedőt kezelésük szerint három véletlenszerű csoportba soroltak:

  • valódi műtét
  • álműtét
  • gyógytorna

Kettős vak vizsgálaton keresztül két évig követték és nem tapasztaltak jelentős különbséget a csoportok között.

Az alábbi táblázatban röviden bemutatok további placebo műtéteket. Az eredmények elgondolkodtatóak:

Kísérletet végző személyÖsszehasonlított csoportokEredményKísérletben résztvevők száma
Beard et al. (2018)Váll: Artroszkópos dekompressziós vállműtét, álműtét és nem kezeltek összehasonlításaNincs különbség a csoportok között 12 hónapos utánkövetés alatt. Mindkét csoport javult a nem kezeltekhez képest.133
Firanescu et al. (2018)Gerinc: Csontritkulás okozta csigolyatörések vertebroplasztikája és álműtéti beavatkozások összehasonlításNincs különbség a csoportok között 12 hónapos utánkövetés alatt, mindkettő javult az elsődleges eredménymutatóknál.180
Kroslak and Murrell (2018)Könyök: Teniszkönyök műtét és placebo műtét összehasonlítása.Nincs különbség a csoportok között 12 hónapos utánkövetés alatt, az elsődleges eredménymutatóknál mindkettő javult.26
Sihvonen et al. (2013)Térd: Artroszkópos térdműtét (meniscus (porc) szakadás) és placebo összehasonlítása.Nincs különbség a csoportok között 2 éves utánkövetés alatt, az elsődleges eredménymutatóknál mindkettő javult.146

Derékfájdalom, gerincsérv, csigolyaívszakadás kezelése műtéttel, injekcióval vagy talán gyógytornával? Melyiket válasszam?

Nehéz a döntés, hisz az orvos/sebész gyógyszert, injekciót vagy műtéti beavatkozást javasol, a gyógytornász tornát, a masszőr masszázst és így tovább. Mindenki a saját szaktudásában bízik. Ezzel nem is lenne probléma, de ezt a kérdéskört holisztikusan kell vizsgálni, elfogultságok nélkül, kellő szkepticizmussal.

Számos olyan kísérleti eredmény született, amelyekben gerincműtétet hasonlítottak össze konzervatív terápiával (gyógytorna, fizikoterápia, masszázs). Gerincműtét esetében placeboműtéteket még nem végeztek  (erről napjainkban is etikai vizsgálatok folynak), de más kutatások arra engednek következtetni, hogy ezen műtétek eredménye is a placebónak köszönhetők. Amikor összehasonlították a gerincfúziós műtétet a gyógytornával, az utánkövetés során nem találtak különbséget.

A derékfájdalom egy másik kezelési módjánál, az injekció beadását követően hírtelen javulásról számolnak be a páciensek, azonban így tettek a placebo injekció után is.

Gyógytornászként nem csak a műtétekkel kapcsolatban vagyok szkeptikus, hanem maga a gyógytornával, manuálterápiával is, ahol szintén sok elfogultság és tévhit hódít. Ennek kifejtésére egy másik cikkben kerül sor.

A műtét valódi célja

A műtétek a középkorban a háborúk során alakultak ki és céljuk az életmentés volt. Napjainkban az életmentő műtétek mellé felzárkóztak vagy inkább megelőzték a funkciót, esztétikát javító műtétek. Carr professzor szerint, “nagyon hasznosak az életmentő műtétek, de amikor elkezdik az enyhébb, szubjektívebb indikációkat, például térd-, és derékműtéteket, akkor ráeszmélsz, hogy aminek nyilvánítottad a változást az nem több mint placebo.”

A fájdalom egy komplex folyamat, ne akarjuk egy vágással és pár öltéssel orvosolni. Miért hisszük, hogy csak azért mert kivágunk egy kis darabot a testünkből, megszűnik a fájdalom?

Tévesen azt gondoljuk, a fájdalom és a szöveti sérülés között ok-okozati összefüggés van. Vagyis ha fájdalom van, akkor valami elváltozás, sérülés van a testünkben vagy fordítva.
Viszont mindkét állítás részben téves:

  • A fájdalom az agyban keletkezik, a testünk más része nem tud fájni! A fantomfájdalom a legjobb példa az első kijelentés cáfolatára. Ha valaki elveszíti egyik végtagját megtörténhet, hogy egy idő után a hiányzó végtag elkezd fájni. Nincs szövet, ami “elromlott” vagy sérült volna, az agy viszont tévesen azt hiszi, hogy még mindig ott van és meg akarja védeni, ezért fájdalom jelét küldi. Nincs sérülés és van fájdalom!
  • Az állítás másik oldala sem teljesen igaz, miszerint a testünkben történt sérülés miatt keletkezik a fájdalom. Egy sérülésnél sok input érkezik az agyba (látjuk a lehorzsolt bőrt, a kicsordult vércseppet, halljuk a nagy koppanást stb.). Ezek az információkat az agyunk feldolgozza, összefüggésbe hozza korábbi emlékekkel és eldönti, hogy milyen mértékű a sérülés. Ha veszélyesnek ítéli meg, akkor fájdalmat küld. Ha úgy véli, hogy nem halálos, akkor megrázzuk a sérült testrészünket és megyünk tovább. Fordult már elő veled, hogy lehorzsoltad a térded és csak akkor vetted észre, amikor megjelent a vér a nadrágon? Vagy nyáron, amikor leégtél a napon és este a zuhany alatt veszed észre, amikor a meleg víz érintkezik a sérült bőrrel. Van sérülés és nincs fájdalom!

A fentiekben leegyszerűsítve bemutattam a fájdalom mechanizmus egy kis szeletét, a térdfájdalom komplexitásának szemléltetésére, hogy „biztos meghúzódott, elkopott és ezért fáj”.

”Tudjuk, hogy az agyban placebo hatás során felszabadulnak neurotransmitterek (hírvivőanyagok) endorfinok, cannabinoidok vagy dopamin” -mondja a neves Ted Kaptchuk professzor, a Harvard egyetem placebo kutatója. Ezek a hírvivőanyagok erős fájdalomcsillapítók, amiket azért állítunk elő, hogy csökkentsük a fájdalmat. “Tudjuk, hogy az orvos-páciens kapcsolat egy fontos tényezője, hogy a beteg hogyan érzi magát a kezeléstől és tudjuk, hogy a páciensek reagálnak erre az orvosi rituáléra.”
A placeboval már foglalkoztunk részletesebben egy előző cikkünkben.

A műtéti szertartás nagyon erős placebo hatást vált ki. Az érzéstelenítés, a szag, a fúró hangja, a megnyugtató szavak és a műtét végén mikor az MR felvételen az orvos megmutatja, hogy honnan vágta ki a sérvet, vagy a térdben levált porcot, mind erős placebohatást váltanak ki. Eddig ott volt az a sérv, ami nyomta az ideget, most már nincs.
Mindezek a tényezők megerősíthetik az agyban azt a hitet, hogy valami történt, ami segíteni fog neked.

A kutatások alátámasztják, hogy egy nagy kapszula hatékonyabb egy kis tablettánál. Az injekciónak erősebb placebohatása van, mint egy gyógyszernek, viszont az egyik sem közelíti meg a fehérköpenyes, nagy neves sebész szikéje által vágott műtéti heg gyógyító erejét. Tehát, minél invazívabb (testbe vágás, szúrás) egy beavatkozás, annál hatékonyabb.

De hol gyökerezik valójában a probléma? Hogyan jutottunk el oda, hogy ilyen sokat műtünk?

Ennek a kóros irányt vett gondolkodásnak a gyökere, visszavezethető oda, hogy az emberi testet és az orvoslást leegyszerűsítettük az autó szerelés szintjére, ezáltal a bonyolult szervezetet megértjük és kezelni tudjuk. Ha fellép valamilyen panasz vagy fájdalom, akkor valami elkopott, elromlott és ki kell cserélni, akárcsak az autóban.

Ha valaki elmegy az orvoshoz térdfájdalommal, az MR felvétel porcleválást mutat a térdében. A páciens és sokszor az orvos is úgy gondol arra a porcra, gerincsérvre mint mikor szálka megy az ujjunkba. Fel kell vágni a testrészt, ki kell venni a baj okozóját, mert ha eltávolítjuk, meggyógyul.

Az emberi test ennél csodálatosabb és összetettebb. Ahogy öregszünk, úgy “elkopunk”, elhasználódik a testünk és ez semmiféle gondot nem okoz (normális körülmények között). Vagy tán fáj valakinek, hogy ráncosodik a bőre vagy őszül a haja, a csigolyák kilapulása miatt már nem 180 cm magas, hanem 175cm? Ezeket a folyamatokat elfogadjuk mert szemünkkel látjuk, termesztésnek gondoljuk. Viszont az öregedés testünk belsejében, csontjainkban, izmainkban is hasonlóképpen megy végbe.

Ha valami fáj vagy feszül, akkor még nem biztos, hogy a testünkben elromlott/elkopott egy “alkatrész”.

 Nem alkatrészekből épül fel testünk, ne akarjuk kicserélni.

Számos tanulmányra hivatkozva Jonas Bloch Thorlund dán professzor és kutató így nyilatkozik erről a jelenségről: “lehet neked meniscus (térd lengéscsillapító porcszövet) szakadásod, anélkül, hogy valamilyen panaszod lenne”.

Ugyanez érvényes a derékfájdalmakra is. Sokan az asztalomra teszik a derekukról készült MR felvételt, ami bizonyítja a gerincsérvet és ezért fáj a derekuk. Sajnos a radiológusoknak, orvosoknak nem érdekük figyelembe venni a tényeket, miszerint a röntgenen/MR-en látottak nem függenek szorosan össze a tünetekkel.

{BANNER}

A műtét placebohatása egy kettős csapda. Ördögi kör.

Csapda, mivel egy veszélyes és szükségtelen beavatkozás által érünk el eredményeket, aminek sok következménye lehet. Kettős, mert úgy a páciensek, mint a sebész belekerül a körbe.

A páciensek jobban lesznek (nagyon sok esetben, bizonyítottan a placebohatástól) ezért javulásukat tévesen a műtéttel azonosítják. “megműtöttek, ezért jobban vagyok”

Ebbe a csapdába viszont nem csak a páciensek esnek bele, hanem az orvosok is.

Ian Harris a ‘Sebészet, a legvégső placebo’ című könyvében írja: „általában a sebészek úgy vélik, hogy helyesen járnak el, nem azért, mert figyelmen kívül hagyják a bizonyítékokat, egyszerűen egyes esetekben a minőségi adatok hiánya megengedi a sebészeknek, hogy mindig elvégezzék azokat a beavatkozásokat, amiket mindig is elvégeztek, azokat, amelyeket megtanultak mentoraiktól, amikről azt gondolták, hogy működik és csak azt kell tenni amit mindenki más is tesz.”

Ha a páciens valóban jobban lesz műtétet követően az orvos is tévesen a keze munkájának fogja titulálni a sikert. “megműtöttem ezért jobban van”

Látszólag mindenki boldog, holott egy ördögi kör alakul ki. Az orvos és a páciens egyaránt sikeresnek ítéli a műtétet, ami magával vonja a sebészet népszerűségének növekedését és ezáltal egyre több műtétet végeznek.

A sebészet sok esetben nem több, mint a homeopátia

A megfelelő bizonyítékok hiánya miatt a homeopátia hatékonysága kérdéses, akárcsak a fentiekben bemutatott műtéteké.

“Amint a sebész elfogadja a tényt, hogy a műtét hatékonysága részben vagy teljes egészében placebo és ennek ellenére is folytatja, akkor eltörli az egyetlen gátat a klinikai orvostudomány és az alternatív orvoslás között” mondja Ian Harris professzor. “Már nem mondhatod orvosként, hogy a homeopátia szemét, mert közben ugyanazt csinálod“. Etikailag és morálisan egyik sem elfogadható, de amíg az alternatív orvoslás nem jelent nagy kockázatot, addig a műtétek annál is inkább.

Vizsgáljuk meg a másik oldalról ezt a bonyolult kérdéskört. Ha a depressziót és az ADHD-t sikeresen kezelik placebo tablettákkal, miért nem végeznek placeboműtéteket? Elvileg a kockázat és a költségek is minimálisak lennének és a páciensek állapota is hasonlóan javulna.

Jonas Bloch Thorlund dán professzor és kutató rövid válasza: “Nem hiszem, hogy etikus.”

Munkánk során gyakran találkozunk olyan esetekkel, sérülésekkel, ahol a konzervatív terápiák (fizikóterápia, gyógytorna, manuálterápia) korlátokba ütköznek. Ilyen esetben ki kell mondanunk, hogy orvosi segítségre van szükségünk és gyakran egy műtét fogja a kellő eredményt biztosítani.

“Senki sem utal arra, hogy a májátültetés, a rák- vagy a szürkehályog műtét nem hatásos”

mondja Andrew Carr professzor, de rutin műtétek esetén, ahol az eredmény szubjektív, mint például a feszülés vagy a fájdalom, jó bizonyítékok vannak arra, hogy nagyrészük alig több mint placebo. “Mivel ezek a műtétek kockázatot jelentenek a betegek számára és költségesek a kórházaknak, ezért abba kell hagynunk őket

Az eddig felsorolt érvek, kutatások üzenete nem a sebészet ellen szólnak. A cikk megírásával célom nem a sebészek munkájának becsmérlése vagy annak jelentőségének megkérdőjelezése, inkább egy felhívás a sebészi beavatkozások indikációjának újraértelmezésének fontosságára.

A műtétek szükségességét nem csak az általam felsorolt, hanem más morálisan és etikailag kifogásolható tényezők is befolyásolják, mint például a műtétek utáni jutalék és a hálapénz.

Mi gyógytornászok, az orvoslás hierarchiájának alján állunk, szavaink ereje, placebo hatása nem tud versenybe szállni az orvosi szakvéleménnyel.

Bizonyított, hogy a rang, az empátia, a kommunikáció, a kompetencia, mind nagyban befolyásolja a fájdalom megélést.

Evidenciákat figyelembe véve, azt gondolom, hogy az orvosok kellő empátiával, meghallgatással és megértéssel, hasonló etikusabb placebo hatást tudnak elérni, mint műtéttel. Műtéttel, aminek hatása több mint kérdéses…

A gyógyulásban higgyen a beteg és ne egy módszerben vagy műtétben!

Források

  1. Thy empathy has a beneficial impact on others in medicine: unifying theories. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25642175
  2. Harnessing the power of placebos. https://www.youtube.com/watch?v=WcQnSW1wpGA
  3. Mika Paavola, Antti Malmivaara, Simo Taimela, Kari Kanto, Jari Inkinen, Juha Kalske, Ilkka Sinisaari, Vesa Savolainen, Jonas Ranstam, Teppo L N Järvinen. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: randomised, placebo surgery controlled clinical trial. BMJ, 2018; k2860 DOI: 10.1136/bmj.k2860
  4. The “placebo” response in osteoarthritis and its implications for clinical practice. https://www.oarsijournal.com/article/S1063-4584(09)00106-X/fulltext
  5. Beard D, Rees J, Cook J, et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three group, randomised surgical trial. Lancet. 2018;391:329-228. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32457-1
  6. Firanescu CE, de Vries J, Lodder P, et al. Vertebroplasty versus sham procedure for painful acute osteoporotic vertebral compression fractures (VERTOS IV): randomised sham controlled clinical trial. BMJ. 2018;361:k1551.https://doi.org/10.1136/bmj. K1551
  7. Kroslak M, Murrell G. Surgical treatment of lateral epicondylitis. The Am J Sports Med. 2018;46(5):1106-1113. https://doi. org/10.1177/0363546517753385
  8. Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, et al. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. The N Engl J Med. 2013;396(26). https://doi.org/10.1056/ NEJMoa1305189
  9. When surgery is just a stitch-up.
    https://www.theguardian.com/science/2017/aug/20/when-surgery-is-just-a-stitch-up-placebo-effect