Hogyan határozza meg a gyógyulás ütemét a placebo és nocebo hatás?

Folyamatosan fejlődik az orvostudomány, egyre több technika és módszer lát napvilágot, amik a gyógyulás felgyorsíthatják, de nem feledkezhetünk meg egy fontos tényezőről:

Sok olyan esetről hallunk, amikor súlyos betegségből gyógyult fel valaki, csupán a gyógyulásba vetett hite által.

A betegséghez való hozzáállásunk, a felépülésbe vetett hitünk, az egyik legfontosabb komponense a gyógyulásnak. 
Ha az agyunk elkezd “meggyógyulni”, akkor a tüneteink is gyorsan megszűnnek.

Ezt az öngyógyító folyamatot úgy pozitív (placebó hatás), mint negatív (nocebó hatás) irányba is befolyásolhatja:

• egy korai MR felvétel, egy katasztrófának beállított diagnózis
• egy nem megbízható cikk olvasása
• ahogyan az orvosunk, gyógytornászunk elmagyarázza a problémánkat

Több tanulmány számol be arról, hogy a korai MR felvétel nagyban befolyásolja az állapot kimenetelét és szövődményeket okozhat.

Ők lassabban jönnek rendbe és anyagilag is kétszer annyit költenek kezelésre, mint akik nem készítenek MR felvételt. [1] [2] [3]

Az MR alapján megtervezett kezelés nem a tünetekre épít, ezért a felépülés is tovább tarthat. Sőt, a felvétel nem megfelelő magyarázata, az interneten olvasottak ronthatnak a páciens állapotán.

A szavak ereje

A placebo hatás pozitív változást eredményez, csupán a kezelés hatékonyságába vetett hitünk miatt, míg a nocebo hatásnál a negatív kimenetelre való várakozás a tünet súlyosbodásához vezethet. Kiválthatja egy kedvezőtlen diagnózis, vagy ha a beteg nem hisz a kezelésben.

Ha nem megbízható forrásból értesülünk állapotunkról, akkor ez nocebo hatást válthat ki. Hiszünk az olvasott cikkben, vagy orvosunk szakértelmében és minden képzeletünkkel azon fáradozunk, hogy beigazoljuk.

A szóbeli instrukciónak mind placebó, mint nocebó hatása ismert.

Amit gyógytornászként, orvosként mondunk, kihatással van a páciens állapotára!

{BANNER}

Placebo és nocebo a gyakorlatban

Egy 2017-es tanulmányban két csoportra osztották a jelentkezőket.
Mindkét csoportnak két napig fájdalomcsillapító gyógyszert adtak, majd a harmadik napon:

• Az egyik csoport gyógyszerét placebóra cserélték és elmondták, hogy a szernek fájdalomcsillapító hatása van. A csoport tagjainál egy erős fájdalomcsillapító, placebó hatás aktiválódott.
• A másik csoport szintén placebo gyógyszert adtak és azt mondták, hogy a gyógyszernek hiperalgéziás (fokozott fájdalomérzékenység) hatása van. Ez az információ ellenkező hatást váltott ki és fokozott fájdalomérzékenységet idéztek elő.  [7]

Hogyan működik?

• A pozitív tanács az agyban aktiválja az opioid ingerületátvitelt, felszabadul a dopamin, gátolva a fájdalmat.
• A negatív tanács aggodalmat és szorongás vált ki, ezáltal aktiválva a CCK (Cholecystokinin) receptorokat, ezáltal növelve a fájdalomérzetet.

Ezen hatások anatómiailag és fiziológiailag magyarázható folyamatok. [3]

Jó és rossz megközelítés az orvos-páciens kommunikációban

Láthatjuk, hogy a szavaknak milyen nagy az erejük és mekkora a felelőssége az orvosnak, gyógytornásznak, masszőrnek, edzőnek, hogy hogyan és mit közölnek a beteggel.

Ha valaki bejön a rendelőbe, fáj a dereka, megnézzük az MR leletét és látjuk, hogy van egy gerincsérve, akkor két féle képpen fogalmazhatunk:

Nocebó hatás áldozatai, akik így érkeznek a rendelőbe:

• “Ahogy ülök érzem, hogy a gerincsérvem irritálja az ideget.”
• “Az ismerősöm szerint nem mozoghatok, mert gerincsérvem van.”
• “Instabilitást diagnosztizáltak és érzem, ahogy kotyog a gerincem és csúszkálnak a csigolyák.”

Mitől hatékony a kezelés és ezt hogyan befolyásolja a komunikáció?

Kétféleképpen hat egy kezelés:

1. “Lentről-fel” megközelítés: A manuális technikák (masszázs, manuálterápia) is idetartoznak. A terapeuta a szövetre hatva próbálja megváltoztatni a fájdalom megélését, vagyis a szöveten keresztül hat az agy fájdalomközpontjára.
2. “Fentről-le” megközelítés: Magába foglalja a páciens gondolatait, hiedelmeit és fájdalomérzetét. Ilyenkor a terapeuta elmagyarázza a fájdalom neurofiziológiai és neurobiológiai folyamatait, ahelyett hogy a szöveti kezelésre fókuszálna.
   Ebben az esetben a páciens “módosult tudata” idézi elő a gyógyulást.

Tévhit, hogy azért hatékonyak a manuális technikák, mert “helyretesszük” a csigolyát és feloldjuk az izomfeszültségeket.

Részben lehet igaz, viszont kevés bizonyíték van arra, hogy a manuálterápia hatékony lenne érzéstelenítés alatt. [4] Ez azért van így, mert kezelés során nem csak a szövetet kezeljük, hanem az agyat “manipuláljuk“. A páciens érzi, hogy oldódik az izom, ez a fejben elindít egy folyamatot és csökken a fájdalom. Érzéstelenítés alatt történtek kezelések esetében ez nem működik.

Fájdalom oktatás, mint terápia

Új módszer ahol “fentről-le” megközelítést alkalmazva, oktatjuk a pácienst fájdalmával kapcsolatban (Pain Education Therapy).

Többek közt elmagyarázzuk hogy:

• a csigolyák nem tudnak úgy csúszkálni, ahogy az a közhiedelemben él
• a fájdalom egy természetes reakciója a szervezetnek
• a discus problémák nem jelentik azt, hogy félbe kell hagyni bármilyen sportot, hobbit.
  

Egy 2016-os kísérlettel sikerült igazolni az oktatás hatékonyságát:

• Az egyik csoportban csak manuálterápia vagy gyógytorna volt.
• A másikban kiegészítették fájdalomoktatással is.
  

Sokkal hatékonyabbnak bizonyult a kezelés, ha kiegészítették a megfelelő és alapos felvilágosítással is. [5]

Így néz ki a gyógyulást segítő kommunikáció a gyakorlatban

Ne használd a következő mondatokat:

1. Amik strukturális elváltozásokra utalnak: kopás, csigolya csúszás, elhasználódás.
2. “Soha ne hajolj előre, légy nagyon óvatos, a derekad nagyon gyenge.”
3.  “Amíg nem erősítjük meg a stabilizáló izmaid, addig ne mozogj.”
4. “Ahogy öregszel, egyre jobban elkopik a csigolyád, meg kell tanulnod együtt élni ezekkel a tünetekkel.”

Inkább így fogalmazz:

1. “A derekad erősebb lesz, ha sokat mozogsz.”
2. “Azért, mert fáj a hátad, nem jelenti azt, hogy a derekadban valami elszakadt, elmozdult és valamilyen szöveti károsodás történt. A derekad fájhat egyszerűen egy fenntartott testhelyzettől, fáradtságtól, stressztől stb.” (nem szabad katasztrofizálni).
3. “Az MR leletek a korodnak megfelelő elváltozásokat mutatnak. Az elején a mozgás fájdalmas lehet akárcsak egy bokaficamnál, viszont mozgás hatására a szervezet helyreállítja problémát. Türelmesnek kell lenned, hogy a szükséges folyamatok végbemenjenek a szervezeteden.”

Források

[1] Webster BS, Bauer AZ, Choi Y, Cifuentes M, Pransky GS. Iatrogenic consequences of early magnetic resonance imaging in acute, work-related, disabling low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38(22):1939-46.
[2] Webster BS, & Cifuentes M (2010). Relationship of early magnetic resonance imaging for work-related acute low back pain with disability and medical utilization outcomes.
[3] Graves JM, Fulton-Kehoe D, Jarvik JG, et al. Early imaging for acute low back pain: One-year health and disability outcomes among Washington State workers. Spine 2012;37:1617–27.
[4] Gordon R, Cremata E, Hawk C 2014 Guidelines for the practice and performance of manipulation under anesthesia. Chiropractic and Manual Therapies 22: 7–7.
[5] Louw A, Zimney K, Puentedura EJ, Diener I 2016 The efficacy of Therapeutic Neuroscience Education on musculoskeletal pain – An updated systematic review of the literature. Physiotherapy Theory and Practice.
[6] Benedetti F1, Lanotte M, Lopiano L, Colloca L. – When words are painful: unraveling the mechanisms of the nocebo effect.
[7] Regine Klinger,a,* Maxie Blasini,b Julia Schmitz,a and Luana Collocab,c,d – Nocebo effects in clinical studies: hints for pain therapy