Inkontinencia kezelése, avagy mit tehetünk még a gátizomtorna mellett?

Világszerte több millió embert érint az akaratlan vizeletvesztés, amit inkontinenciának nevezünk. Mindkét nem esetében előfordul, viszont 3-ból 1 nő biztosan szenved tőle. 

A vizeletvesztés gyakoriságának aránya: női-férfi arány 85-15%, a kor előrehaladtával a gyakoriság pedig növekszik.

Alapvetően 3 csoportra osztható a megjelenési formája:

1. “urge” / késztetéses inkontinencia: erős, nem elnyomható vizelési inger, fizikai aktivitás, hasi nyomásfokozódás nélkül, jó záróizom-funkció mellett, hirtelen fellépő, heves és nehezen elnyomható vizelési ingerrel jár;
2. stressz / terheléses inkontinencia: vizelet szivárgással jár a köhögés, tüsszentés, fizikai erőfeszítés, csökkent záróizom-működés mellett;
3. mix / kevert inkontinencia: késztetéses és terheléses inkontinencia tünetei együtt jelentkeznek;

További speciális csoportok:

1. reflex inkontinencia: neurogén betegség, inger nélkül bekövetkező akaratlan vizeletvesztés, melyet a hólyagizom összehúzódása vált ki;
2. túlfolyásos inkontinencia: telt hólyag mellett jelentkező vizeletcsepegés, mely alsó húgyúti szűkületek/elzáródások következtében alakul ki.

A stressz inkontinencia a leggyakoribb, az esetek több, mint 60%-ban ez okoz panaszt.

A leggyakoribb fizioterápiás kezelési módszer a stressz inkontinencia vagy a késztetéses vizeletürítés problémájával küzdő nők esetében a Kegel-gyakorlatok, más néven medencefenék izomzat edzése.

Felmerült bennem a kérdés, hogy valóban elegendő az aktív torna a vizeletcsepegés ellen? Amikor egy frissen szült anyuka jön hozzám a rendelőbe vagy egy idősebb néni, akinek panaszai vannak ezen a területen, akkor tényleg csak annyit tehetek érte, hogy elmagyarázom nekik a záróizmok működtetését? Erre kerestem választ a kutatások segítségével.

Mi a gátizomtorna?

Dr. Arnold Kegel alkotta meg a Kegel gyakorlatokat 1940-ben, amit a gátizomtornával azonosítunk: gátizom összehúzások és elernyesztések sorozata. Kegel azt állítja, hogy előnyös a húgycső körüli izmok rendszeres akaratlagos mozgatása, rugalmasítása, erősítése. Ezeket a gyakorlatokat napjainkban főként a gyógytornászok és a szülésznők tanítják meg.

Inkontinencia torna alapgyakorlatai:

• egyszeri összehúzás + elengedés,
• kétütemű összehúzás + elengedés / kétütemű összehúzás + kétütemű elengedés,
• összehúzás + megtartás (izometriás aktiválás),
• gyors összehúzások ismétlése (“pulzáltatás”).

Gátizomtorna gyakorlás biofeedback technikával

A gyakorláshoz biofeedbacket is használhatunk. A biofeedback egy terápiás technika, amely segít a pácienseknek megtanulni, hogyan kontrollálják testük fiziológiai folyamatait, például az izomaktivitást. A vizeletinkontinencia kezelésében segíthet a pácienseknek megérteni és irányítani a medencefenék izmainak aktivitását.

Az alábbi lépésekből áll:

1. Érzékelők elhelyezése a páciens testén, általában a medencefenék környékén. Ezek az érzékelők rögzítik az izomaktivitást és továbbítják az információkat a számítógép felé.
2. Visszajelzés: A biofeedback rendszer folyamatosan figyeli az érzékelők által rögzített adatokat, majd visszajelzést ad a páciensnek. A visszajelzés általában egy képernyőn vagy hangjelzésen keresztül történik, és megmutatja, hogy az izmok hogyan működnek. Például egy grafikonon látható, hogy mikor aktiválódnak a záróizmok és mikor ernyednek el.
3. Tréning: A visszajelzés alapján a terapeuta segít a páciensnek megérteni, hogyan kell megfelelően összehúzni és elengedni az izmokat. 

A páciensnek pedig rendszeresen gyakorolnia kell a medencefenék izmainak kontrollját a mindennapi életben, hogy növelje annak állóképességét.

A medencefenék izomzatának edzése egy rehabilitáció része, amihez hozzátartozik a törzsizmok aktiválása: lábemelések, guggolások, kitörések, plank pozíciók megtartása, egyensúlyeszközökön való gyakorlás.

Miért van rá szükség?

Azt már jól tudjuk, hogy az inkontinencia jelentősen gyakrabban fordul elő a kor előrehaladtával, a testtömeg-index növekedésével és akkor is, ha a légzésszám tartósan megnő. Továbbá kedvezőtlenül hat rá a magas pulzusszám és a szingliség (pár nélküli élet). Befolyásolja az általános jólétet, főként az érzelmi és a szociális szférában; a szexuális életet, így az életminőség jelentősen függ tőle, mint ahogy az is, hogy mennyire tudják ellátni a mindennapi teendőket vagy mennyire tudnak részt venni a különböző életeseményeken az érintettek. A túl alacsony testtömeg-index, az étkezési zavarok és az inaktív életmód is negatívan hathat a vizelettartási képességre. Összetetten nézve pedig elősegíti a depressziót, az önbizalomhiányt, a szomorúságot és a szégyenérzetet.

A nők többsége nem kér egészségügyi segítséget, mert úgy tartják, hogy a szülés és az öregedés velejárója ez a sok kedvezőtlen tünet, nem pedig egy betegség jelei.

Kockázati tényezők:

• várandósság,
• természetes szülés,
• nőgyógyászati műtétek,
• elhízás,
• étkezési zavarok,
• öregedés.

Az inkontinencia konzervatív kezelése nem igényel sebészeti beavatkozást, korlátlanul ismételhető, kevés mellékhatással jár és sokszor hatékony. Inkontinencia műtéti kezelést csak eredménytelen konzervatív terápia esetén illetve olyan esetekben érdemes végezni, ha a súlyos inkontinens panaszok konzervatív úton nem befolyásolható anatómiai eltérések (pl. jelentős hüvelyfali süllyedés) következményei.

Konzervatív kezelések

1. nem gyógyszeres: viselkedésterápia, medencefenéki izomzat rehabilitációja, elektrostimuláció, kiegészítő kezelések, segédeszközök használata, rektális ballon-tréning,
2. gyógyszeres: antikolinerg szerek, Beta-3 agonisták (hólyagizom relaxáció), hormonterápia (ösztrogénhiány pótlás), deszmopresszin (vizelet mennyiség csökkentés), triciklikus antidepresszánsok (záróizom tónusfokozás).

Mennyire hatékony önmagában a gátizomtorna?

Egy tanulmány célja az volt, hogy értékelje a Kegel-gyakorlatok hatásait. A kutatás során 292 inkontinenciában szenvedő nő töltötte ki a kérdőívet arról, hogy hogyan változott az életminősége a 12 hetes program alatt. Heti kétszer 50 perces vezetett foglalkozáson vettek részt és naponta gyakoroltak önállóan. 

A kutatásban részt vevő nők 25 és 35 év közötti korosztályhoz tartoztak, többségük férjezett, háztartásbeli feleség volt és körülbelül fele befejezte a középiskolát, korábban nem esett át semmilyen nőgyógyászati műtéten. A résztvevők többsége 3-4x szült, nagy része elhízott volt, testtömeg-indexük meghaladta a 30 kg/m2-t. A vizeletinkontinencia típusát tekintve közel háromnegyedük vegyes típusúban szenvedett. Rövid távon eredményesnek bizonyult a napi gyakorlás, javult a vizelettartási képesség és az életminőség. Több mint egyharmaduk teljesen meggyógyult. Hosszútávon ezt nem tudjuk, hogy így maradt-e, mert nem folytatták a méréseket.

Jógával kombinálva hatékonyabb?

Egy másik kutatás szerint az inkontinenciával küzdő betegek 60%-a választja a viselkedésterápiát, aminek a javulási aránya 73%, a gyógyszeres kezelésnek pedig 75%.

Mivel a gátizomtorna mellett nehezen tartanak ki a páciensek, így alternatív mozgásformákat javasoltak a hétköznapokra a kutatók: jóga, pilates, Thai Chi, amikben van testtartás korrekció, légzőgyakorlat és hasizom erősítés. Ezek segítségével fejlődött a láb izomereje, a légzési funkció, az egyensúlyozó és relaxációs képesség a menopauza előtt álló nőknél. Majd kombinálták a jógát és a medenceizom-tréninget, aminek az az eredménye, hogy a 8 hetes program alatt jelentősen fejlődött a vizelettartási képesség és a záróizmok ereje. 15 hétre bővítették a programot, hogy a hosszú távú hatást is mérni tudják, viszont ezek után megnőtt a lemorzsolódási arány (20%). Főként azok a nők léptek ki a programból, akik magasabb testtömeg-indexszel rendelkeztek, mert számukra a jóga túl megterhelő volt. Számottevő javulást a vizeletcsepegés gyakoriságában kaptak, valamivel kevesebb javulás volt az erőkifejtés hatására veszített vizelet esetén. A 6 hónapos program során pedig már a szexuális élet és az életminőség is fejlődött. Ez alapján jól látható, hogy a medencefenék tréning mellett beiktatott rendszeres mozgások, mint a jóga, pilates, Thai Chi kedvezően hat a panaszokra és számos előnnyel jár, főként a átlagos testsúlyú, mozgékony páciensek körében.

A gátizomtorna korlátjai

Átnéztem nagyobb kutatás összegzőket is (metaanalízist), hogy még nagyobb rálátásom legyen a témára. 12 kutatás esetén a PFMT (medencefenék izomzat edzése) rendszeres használata a tünetek enyhítését és az inkontinenciában szenvedő nők életminőségének javulását eredményezte 763 vizsgált esetnél, viszont nem ellenőrizték a program hosszútávú eredményeit. A legtöbb kutatás gyenge pontja, hogy nem állítanak össze kontroll csoportot, így nem lehet tudni, hogy a spontán gyógyulás milyen eredményekkel jár.

Emelett még az derült ki, hogy a gátizomtorna hatása nagyobb lehet a fiatalabb nőknél, különösen akkor, ha csak stressz inkontinenciájuk van valamint a program akkor ért el tüneti javulást, ha legalább 6 hétig tartott és napi 25-30 összehúzást javasolt.

Egyszóval a rövid távú eredmények alapján az terjedt el a köztudatban, hogy a vizeletcsepegés ellen a gátizomtorna megfelelő és önmagában elegendő, csak csinálni kell.

Kell-e vezetett terápia vagy elég a tanács?

Felvetődik a kérdés, hogy szükséges-e a folyamatos szupervízió vagy elég, ha elmagyarázzák a medencefenék tornáját és a tanácsok alapján gyakorol a páciens.

Egy 2021-es elemzés szerint a vezetett terápia hatékonyabb az életminőség és a medencefenékizom-funkciójának javításában, mint az ellenőrizetlen változat. Tehát azoknál, akiket alaposan oktattak és rendszeresen ellenőriztek, azok jobban tudták kontrollálni a panaszaikat, mint akiket csak tanáccsal láttak el, de a végleges megoldáshoz önmagában ez a tréning nem volt elegendő.

A műtétek után tényleg segít a gátizom erősítése?

A császármetszésen, gátmetszésen, húgyhólyagfelvarráson, méheltávolításon átesett nőknél vagy akár prosztata műtéteken átesett férfiaknál hatékony lehet a regeneráció során a PFMT (gátizomtorna) közvetlenül a műtét után. A lábadozási időszakban fontos, hogy kezdjen el újra aktivizálódni a medencefenék és ezt támogatjuk a záróizmok akaratlagos, rendszeres mozgatásával.

Valóban képesek a záróizmok a gyengülésre? Van-e ennek szerepe a funkcióban?

Az izomgyengeség alapvetően egy fájdalommentes állapot és van, hogy nem is tudunk róla, mert nem változtatja meg a funkciót. De vannak azok az esetek, amikor a funkció romlik pl. vizeletcsepegést tapasztalunk vagy UH-on méhsüllyedést mutatnak ki, akkor elsőre azt feltételeznénk, hogy a gyengülés az oka, de valóban így van ez?

Fontos különbséget tennünk az izomgyengeség és az izomgátlás között. Bár gyakran egy kalap alá vesszük ezt a  két fogalmat, a kettő között lényeges különbségek vannak. Míg az izomgyengeség annak a következménye, hogy nem akarjuk az izmot használni, például ha az autót választjuk a biciklizés helyett, addig az izomgátlás esetén az izom valamilyen oknál fogva gátlás alá kerül. Ennek oka lehet egy sérülés utáni jatrogén izomgátlás, egy belső szervi diszfunkció vagy egy korábbi sérülés. Mindez azt sugallja, hogy a gátolt izom nem a fájdalom forrása, hanem sokkal inkább a fájdalom egyik lehetséges következménye. Így ebben a kontextusban egy gátlás alatt lévő izmot erősíteni annyit tesz, mint egy lyukas vödörbe vizet tölteni, anélkül hogy megjavítanánk.

Azaz, a terápia célja nem (csak) a gyengeség, hanem az alapvető ok – a gátlás – feltárása és kezelése kell legyen.

Inkontinencia kezelése manuálterápiával

Felmerülhet a kérdés, hogyan lehet oldani a gátlás alá került izmot? Először is ki kell deríteni, hogy hol van a gátlás, milyen tényezők befolyásolják és hogyan férhetünk hozzá. A manuálterápia egy fontos eszköz, hogy hatékonyan vizsgálhassunk, majd kezeljünk vele. Akár a Viszcerális Terápiát, akár a Fascia manipulációt vagy az ortopédiai mechanikus technikák közül választunk egyet (pl. Maitland, Mulligan), akkor is a következő menetrendet követjük:

{BANNER}

Az első konzultáció során egy átfogó anamnézist és kórtörténeti felmérést végzünk, hogy összefüggéseket találjunk a panaszok és a mozgásszervi illetve a belső szervi tünetek között. Ebben a folyamatban különös figyelmet szentelünk a tünetek jellegének, a megjelenésük időbeli sorrendjének, valamint a korábban elvégzett orvosi beavatkozások eredményeinek. A sok adat bekerül egy képzeletbeli „tölcsérbe”, és megszületnek a lehetséges hipotézisek. Hipotézisnek nevezzük azt a részben igazolt tudományos felvetést, amely magyarázza az adott panasz kialakulásának okát. Egy adott problémára általában többféle hipotézist is fel tudunk állítani.

Például a vizeletcsepegés kialakulhatott a korábbi deréksérülés miatt, de az is lehetséges, hogy egy belső szervi problémáról van szó és a bélműködés zavara akadályozza a megfelelő gátizomzáródást. 

A terapeuta feladata, hogy kiválassza a legvalószínűbb hipotézist és az alapján kezdjen el dolgozni, folyamatosan tájékoztatva a pácienst, hogy pontosan mi történik.

Hogyan választjuk ki a leghatékonyabb terápiás módszert?

Különféle ortopédiai, neurológiai, neurodinamikai teszteket alkalmazunk, amelyekkel az izmokat, ízületeket, idegeket, kötőszövetet, sőt még a belső szervek működését is tudjuk vizsgálni. Ezzel az a célunk, hogy reprodukáljuk a páciens tünetét, ezúton is megerősítve a feltevésünket. Ezután a fizikális vizsgálat következik. Az érintett területeket tapintjuk, átmozgatjuk a kezünkkel és figyeljük, hogy mit érzünk terapeutaként és mit jelez a páciens.

Azt a leghatékonyabb terápiás módszert fogjuk kiválasztani, amely beleillik a hipotézisünkbe. Az előző példánál maradva, ha azt feltételezzük, hogy a derékfájás miatt áll fenn a vizeletcsepegés, akkor mozgásszervi okra gyanakszunk és így ortopédiai manuálterápiás módszert választunk, ha pedig belső szervi vonatkozásúnak gondoljuk a problémát, akkor egy viszcerális technikát fogunk alkalmazni, amivel a belső szerveket tudjuk kezelni.

Ha helyes volt a hipotézisünk és elvégeztük a kezelést, akkor a páciens állapota gyors javulásnak indul és a gátlás elkezd leépülni. 

A kezelést követő hetekben a páciens nemcsak a mozgásszervi tüneteit, hanem a belső szervek állapotát is megfigyelheti, ideértve például az emésztést, a menstruációt vagy a gyakori éjszakai vizelést. Ha a következő konzultáció során kiderül, hogy a kezelés hatásos volt, tovább folytatjuk az eddig meghatározott kezelési irányt, és egy átfogóbb terápiát alkalmazunk a hatás fokozása érdekében. Azonban az is előfordulhat, hogy nem javulnak a tünetek. Ilyenkor a következő hipotézis alapján dolgozunk és figyeljük azt, hogyan reagál a páciens fő panasza a kezelésre. Ezt addig folytatjuk, amíg meg nem találjuk a megfelelő megoldást.

Eseteink, ahol jó eredményeket értünk el

• 38 éves nő, aki 10 perc futás után vizeletcsepegéstől szenvedett illetve szexuális együttlét után medencefenék izomzat környékén fájdalmat érzékelt. 20 éve fájt a dereka, 10 éven keresztül vissza-visszatérő felfázási panaszai voltak és mezítlábas járásnál vagy magassarkú használatánál lábujjfájdalmakról számolt be.
  Első sorban Viszcerális Terápiával kezeltük, ami által megszűntek a szexuális fájdalmak, majd indirekt módon Fascia manipulációval egészítettük ki a kezeléseket, aminek az eredménye az lett, hogy elmúlt a derékfájdalom.
• Hólyagsüllyedéstől szenvedő 58 éves nő, aki nehezen tudott folyamatosan vizeletet üríteni és inger esetén a visszatartás nehézkes volt számára. Emellett emésztési problémái voltak, mint puffadás, gyakori hasmenés. Amíg menstruált, addig mindig fájt a dereka, időjárásváltozásra pedig a térde. Hosszabb terápiát (6 hónap) igényelt, hogy az összes gátlás alá került izmot kezelésbe vegyük és visszaszerezze a kontrollt, az elvesztett bizalmat a testében. Ma már a kezeléseknek köszönhetően újra tud zavartalanul biciklizni és kertészkedni. 
• 44 éves nő, aki különböző időközönként vizeletcsepegést vett észre, éjszaka pedig többször is felébredt vizelési ingerre. Hosszú éveken keresztül Kriston intim tornával próbálkozott. Emellett 9 éve szült császármetszéssel, 4 éve fájt túrázás, futás, törökülés közben az egyik térde, 1 éve fájt a dereka hajolás közben, nem tudott hason aludni, 8 éve könnyen beállt a nyaka stressz hatására és 30 éve megsérült a bokája, ami azóta is könnyen kificamodott. 4 alkalom alatt sikerült orvosolni a problémáit. Kezeltük a régi bokasérülését fascia technikával, a császármetszés miatt kialakult hegesedéseket viszcerális módszerrel és a nyakát ortopédiai mobilizálással. A térdében megszűnt a fájdalom futás közben, a vizeletcsepegés ritkult, a derekával még óvatos, nem alakult ki a új bizalom, hogy terhelheti.

Milyen alternatív kezelési módok vannak?

1. Viselkedésterápia

Hiperaktív hólyagpanaszok, késztetéses és kevert inkontinencia kezelésében lehet hatásos a hólyagtréning.

Célja:

• a hólyagkontroll javítása
• vizelések közötti időtartam meghosszabbítása, vizelések számának csökkentése.

2. Késleltetett vizeletürítés technikája

Vizelési inger jelentkezésekor a páciens nem megy a mellékhelyiségre, hanem záróizmait összehúzva várja míg az inger lecsendesedik és csak ekkor üríti ki a hólyagját. Akár hetente 20 perccel is sikerül növelni a vizelések közötti időtartamot. A tréning feltétele a jól működtethető záróizom. 

A metaanalízisek szerint a késztetéses inkontinenciától szenvedő páciensek 30% panaszmentessé vált 6 hét alatt, 50%-nál pedig felére csökkent az inkontinencia epizódok száma.

3. Toalett tréning: 

Bizonyos időközönként (a vizelési napló alapján) a vizelési inger előtt el kell menni a mellékhelyiségre hólyagot üríteni. 

4. Elektrostimuláció (gátizom erősítő készülék):

Célja:

• javítani a medencefenéki izomfunkciót (stressz inkontinencia)
• csökkenteni a “hólyagizom” (detrusor) hiperaktivitását

Két formája ismeretes:

• direkt terápia: hüvelybe vagy végbélbe helyezett elektródákkal a medencefenék izomzatának aktiválása
• indirekt: a n. pudendus ingerlése (pl. clitorisra vagy péniszgyökre helyezett elektródákkal)
  

Ezek a technikák ötvözhetők a Kegel gyakorlatokkal és a manuálterápiával egyaránt.

Összefoglalva

Azt mondhatom, hogy rövid távon tud segíteni a gátizomtorna (PFMT) – lehet támogatni a gyógyulást a tornával, de nincs szükség arra, hogy éveken keresztül használni kelljen.

Az emberi test az evolúciós fejlődés során úgy alakult ki, hogy automatikusan ellássa feladatait, anélkül, hogy kitüntetett figyelemmel kísérnénk ezt. A célzott gyakorlatoknak korlátai vannak, így ha nem következik be a kívánt hatás, akkor lépjünk tovább és keressük meg az okokat, hogy miért nem működnek megfelelően a záróizmok, majd próbáljunk ki új megoldásokat.

Forrás

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9777910/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17625461/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25705816/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28602038/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36811635/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35526757/ 
• https://sherlockrehab.hu/vct-viszceralis-terapia
• https://sherlockrehab.hu/allapotfelmeres
• “Evidence Based Medicine a medencefenék fizioterápiájában” továbbképzés irodalma