A vállpanaszok egyik leggyakoribb oka a rotátorköpeny sérülése. Vannak olyan helyzetek, amikor valamilyen műtéti eljárás válik szükségessé a terápia során, például teljes szalagszakadás esetén. A legelterjedtebb az artroszkópos helyreállítás, ami után 4-12 hónap is lehet akár a felépülési idő, és az első 4-6 hetet jellemzően rögzítésben töltik a páciensek. Kérdés azonban, hogy:
- Mennyire szükséges a műtét utáni teljes rögzítés és nyugalomba helyezés?
- Van-e ennek optimális időtartama, és mik lehetnek ennek előnyei-hátrányai?
- Jobb-e minél hamarabb elkezdeni a váll mozgatását?
- Mit profitálhatunk a korai mobilizációból?
Ebben a cikkben arra keressük a választ, hogy mi a legfrissebb szemlélet a rotátorköpeny-műtétet követő rehabilitációt illetően.
Rotátorköpeny izmai
Amint egy korábbi cikkben már volt arról szó, a váll egy egészen komplex struktúra, s a rotátorköpeny ennek egyik fontos eleme.
A rotátorköpenyt 4 izom alkotja:
- tövis feletti izom (musculus supraspinatus),
- tövis alatti izom (musculus infraspinatus),
- kis görgetegizom (musculus teres minor) és
- lapocka alatti izom (musculus subscapularis).
Ezek végzik elsősorban a felkarcsont ki- és befele forgatását, rögzítését az ízületi árokban, de segítenek a többi izom munkájában is a kar egyéb irányú mozgásai során, pl. emelésnél. A rotátorköpeny sérülése a mindennapi életet is megkeserítheti, nehezítheti akár az öltözködést, fésülködést, hátranyúlást is.
A rotátorköpeny sérülései
Az izmok inas tapadásánál, a szalagoknál három tipikus módon sérülhet:
- akut trauma által: amikor ráesünk a kinyújtott karunkra, vagy ha hirtelen rossz mozdulattal emelünk valami nehezet és megrántjuk a vállunkat;
- túlterheléssel: a hosszútávú, fokozott igénybevétel miatt a szalagok elhasználódnak;
- a vérellátás (és normál regenerálódási képesség) csökkenésével, ami az idősödés vagy egyes gyógyszeres kezelések velejárója lehet.
A rotátorköpeny szakadás típusai
Beszélhetünk részleges vagy teljes rotátorköpeny szakadásról, illetve teljes szakadás esetén inkomplett és komplett állapotról annak függvényében, hogy a szalag részben vagy egészében távolodott-e el a csonttól.
A Bateman-féle osztályozás alapján négy típust különböztetünk meg:
- kicsi (1cm alatti),
- közepes (1-3cm),
- nagy (3-5cm) és
- súlyos (5cm fölötti).
Amikor műteni kell…
Ha nagymértékű a károsodás, illetve, ha a műtét nélküli rehabilitációs megoldások nem hoznak javulást, artroszkópos beavatkozás szükséges. Ennek az az előnye, hogy nem okoznak további nagy szöveti sérülést, mivel nem kell nagy vágásokat ejteni a terület megközelítéséhez, így csökken a kórházban töltött idő és a komplikációk lehetősége is.
A műtét után elkezdődik a rehabilitáció, ami tartalmazza a hegek kezelését, bizonyos idejű nyugalomba helyezést, manuális lágyrész kezelést, a passzív majd az aktív mozgatást a mozgástartomány és az erő helyreállítása érdekében.
Szükséges-e rögzíteni és pihentetni?
Egy 2019-es tanulmány (David M. Sheps és mti) azt vizsgálta, hogy milyen különbség mutatható ki a két csoport között, ha az egyiknél a műtét után azonnal lehet használni a kart, a másik csoportnál viszont 6 hétig állandóan rögzíteni kell. Az eredmények szerint a hat hét letelte után az aktívan használóknak lényegesen jobb volt a kar előre és oldalra emelése, de ez a különbség megszűnt a 24. hónapra. Nem volt azonban eltérés a két csoport között fájdalom és erő szempontjából, és az újrasérülés aránya sem volt rosszabb egyik csoportnál sem.
Tirefort és mti (2019) is megvizsgálták ugyanezt a kérdést. Az ő esetükben a vizsgált csoport fele 4 hétre kapott rögzítést, a másik fele egyáltalán nem, nekik viszont nem szabadott önerőből emelni a karjukat ebben az első 4 hétben. Ettől eltekintve a rehabilitációs protokoll megegyezett a két csoportnál: 4 hétig asszisztált, passzív mozgatás, majd 2 hónapig csak a szükséges mindennapi tevékenységek aktív karemelés nélkül, 2 hónap után könnyed sportolási lehetőségek és végül 3 hónap elteltével lehetett kifejezett erősítést végezni.
- A műtétet követő 10 napban nem volt különbség a két csoport fájdalomérzete között.
- 1.5 hónap után a rögzítés nélküli csoportnak jelentősen jobb volt a mozgástartománya kiforgatásban és emelésben, 3 hónap elteltével pedig a beforgatásban is.
- Fél évvel később a rögzítőt viselő csoportban magasabb fájdalomszintről számoltak be, bár az ultrahangos vizsgálatok nem mutattak szignifikáns eltérést a két csoport között a műtött terület állapotában, és már a mozgástartományban sem volt különbség.
{BANNER}
Rotátorköpeny szakadás gyógyulási ideje, avagy mikortól lehet mozgatni?
A nemzetközi szakirodalom kis, illetve közepes szakadás esetén 4-6 hónapra programozza a rehabilitáció menetét. Az első 3-6 hétben szükséges az éjszakai rögzítés, de a passzív mozgatást már el lehet kezdeni. Az aktív mozgás megkezdését 4-7 héttől ajánlják.
Nagy, illetve súlyos szakadásnál legalább 6-8 hónap a rehabilitáció, az aktív sportéletbe való visszatérés pedig ezen felül kezdődhet meg. Az első hat hétben állandó rögzítést javasolnak, 6 hét után ajánlott a felügyelet melletti passzív mozgatás és 14 hét után az aktív mozgás elkezdése.
Saltzman és mti 2017-ben ekképp összegezték az addigi kutatások eredményeit:
Végső eredményben igazából nincs lényeges eltérés a korai és a késői mobilizáció között.
(korai mobilizáció: az aktív mozgatás elkezdődik a műtétet követő 6 héten belül, a passzív mozgatás pedig már 1-2 héten belül; késői mobilizáció: leghamarabb a 3. héttől, de átlagosan a 6. hét után kezdődik bármiféle mozgatás)
- Sem a gyógyulás mértéke, sem az újrasérülés aránya nem rosszabb egyik esetben sem. (korai vs. késői mobilizáció)
- Bár az első hat hónapban jobb a kirotáció, az első évben pedig az előre emelés mozgástartománya korai mobilizációnál, mind az erőbéli, mind a funkcionális különbségek megszűnnek egy év elteltével.
- Az újrasérülés kockázata az eredeti sérülés nagyságával van összefüggésben.
Mik lehetnek az immobilizáció (rögzítés) hátrányai?
Hosszútávú rögzítés mellett szinte elkerülhetetlen az izomrostok leépülése, az ízület beszűkülése, illetve a szalagok bemerevedése, de olyan negatív hatásokkal is számolni kell, mint a fokozottabb fájdalom, a csökkent funkcionalitás, későbbi visszatérés a munkába vagy a sportba és az ezek következtében kialakuló frusztráció és betegségtudat.
Ezzel szemben a korai mobilizáció vagy egyszerű mozgatás előnyei megmutatkoznak a nagyobb mozgásterjedelemben, könnyebben enyhülnek a fájdalmak, csökken a kar merevsége és hamarabb vissza lehet térni a megszokott életformához. Egyes kutatások szerint ennek hátterében az áll, hogy használat mellett optimalizálódik a kollagén rostok elrendeződése, újjáépülése, a szalag viszkoelaszticitása a megfelelő mechanikai inger hatására az erre érzékeny korai gyógyulási fázisban.
Mik az immobilizáció (rögzítés) előnyei?
Egyesek szükségesnek vélik a műtét/sérülés utáni rögzítést, hogy ezzel elkerülhető legyen a részlegesen szakadt izom/szalag további károsodása, illetve csökkenjen az újrasérülés esélye. A rögzítés minimalizálja a mikromozgásokat és jobban támogatja a szalag rögzülését a csonthoz, főleg nagymértékű vagy több szalagot érintő sérülés esetén. Ugyanakkor kutatások azt is bizonyítják, hogy az újrasérülést inkább olyan tényezők befolyásolják, mint az illető életkora, cukorbetegség és/vagy magas koleszterinszint jelenléte, dohányzás, gyengébb csontozat és izomzat, egy nagyobb mértékű szakadás, valamint a műtéti eljárás és a rehabilitáció jellege.
Érdemes-e manuálterápiát alkalmazni?
Coban és mti 2022-ben arról írtak, hogy van-e bármi előnye annak, ha valaki rotátorköpeny-műtét után a normál rehabilitációs program mellé heti kétszer fascialazító kezelést is kap. Az eredmények szerint mindkét csoportnál (manuálisan kezelt ill. nem kezelt) fejlődött a mozgásterjedelem, a funkcionalitás és csökkent a fájdalom, de a változás mértéke jelentősen jobb volt a fasciálisan kezelt csoportnál. Ami még lényeges eltérés volt, hogy akiket ezzel a fasciatechnikával is kezeltek, azoknál lényegesen kisebb volt a mozgástól való félelem.
A gyógytorna szerepe a rotátorköpeny rehabiliációjában
Miután a seb megfelelően gyógyult, a következő cél a vállízület mozgékonyságának növelése és az izomerő fejlesztése. Ilyenkor gyakran választunk izometrikus és könnyű izotonikus gyakorlatokat, valamint nyújtásokat és mozgásfejlesztő feladatokat.
A következő szakaszban olyan specifikus gyakorlatokat adunk, amelyek célja a váll teljes funkcionalitásának helyreállítása és az érintett személy visszatérése az aktív élethez vagy sporttevékenységhez.
A hagyományos orvoslásban a gyógytorna a legfőbb eszköz a rehabilitációban, azonban még jobb eredményeket tudunk elérni, ha manuálterápiával kombináljuk.
Kis érdekesség az alkoholfogyasztásról
A szalag gyógyulása három szakaszból áll (gyulladásos, proliferációs és újjáépülési szakasz), és állatokon végzett kutatások azt bizonyítják, hogy a bevitt alkohol mindhárom fázisra negatív hatással van akkor is, ha a bevitel a sérülést megelőzően történt. Az alkohol:
- késlelteti a korai gyulladásos szakasz megkezdését, a szükséges sejtek működését, tehát késlelteti és rontja a teljes gyógyulási folyamatot;
- csökkenti a szövet kollagéntartalmát akár 37%-kal, és rontja a kollagénrostok elrendeződését;
- csökkenti a terület vérellátását akár 61%-kal az érhálózat gyengébb kialakulásával;
- rontja a szövet szakítószilárdságát 40%-kal a fibroblasztok rosszabb osztódási képessége miatt.
Zhennan Li és mti (2022) kutatásából kiderül, hogy az alkohol negatív hatása az embereken is mérhető, ugyanis 3 hónappal az operációt követően szignifikánsan jobb volt a kar mozgástartománya előre és oldalra emelésnél is azoknál, akik nem fogyasztottak alkoholt.
Összegezve
A konzervatív terápiára nem reagáló rotátorköpeny-sérüléseknél a leggyakoribb eljárás az artroszkópos műtéti beavatkozás, aminek a nemzetközi protokoll szerint 4-7 hónap a gyógyulási üteme, a szakadás mértékétől és a végső mozgáscéltól függően. Kutatások azt bizonyítják, hogy legalább egy éves távlatban már nem okoz különbséget, hogy volt-e rögzítés és mikor kezdődött meg a váll mozgatása, de rövidtávon mindenképp láthatjuk a korai mobilizálás előnyeit. A kar rögzítése nagyobb védelmet biztosít több szalagot érintő műtéteknél, illetve, ha a szakadás mértéke is jelentősebb volt. Ugyanakkor gyorsabb a mozgástartomány helyreállása és a fájdalom csökkenése, a mindennapi önálló funkcionálás, ha a korai mozgatást választjuk – persze a szakember által ajánlott kereteket betartva. Nem lesz nagyobb az újrasérülés kockázata, viszont csökken a letapadás, a mozgásbeszűkülés és a depresszió kialakulásának lehetősége.
Források
- https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/rotator-cuff-tears/
- Sheps, D.M. et al. (2019) Early Active Motion Versus Sling Immobilization After Arthroscopic Rotator Cuff Repair: A Randomized Controlled Trial. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery.
- Tirefort, J. et al. (2019) Postoperative Mobilization After Superior Rotator Cuff Repair: Sling Versus No Sling. The Journal of Bone and Joint Surgery
- Saltzman, B.M. et al. (2017) Does early motion lead to a higher failure rate or better outcomes after arthroscopic rotator cuff repair? A systematic review of overlapping meta-analyses. Journal of Shoulder and Elbow Surgery
- Li, Z. et al. (2022) Factors Associated with Shoulder Range of Motion After Arthroscopic Rotator Cuff Repair: A Hospital-Based Prospective Study. Orthopaedic Surgery
- Coban, T. et al. (2022) The investigation of acute effects of fascial release technique in patients with arthroscopic rotator cuff repair: A randomized controlled trial. Complementary Therapies in Clinical Practice
- Rehabilitation Protocol for Arthroscopic Rotator Cuff Repair –Large to Massive Tears. Massachusetts General Brigham Sports Medicine
- Rehabilitation Protocol for Rotator Cuff Repair-Small to Medium Sized Tears. Massachusetts General Hospital Sports Medicine